Termos – VITRECTOMIA ANTERIOR / VITRECTOMIA VIA PARS PLANA

Termo de consentimento livre e esclarecido VITRECTOMIA ANTERIOR / VITRECTOMIA VIA PARS PLANA

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Paciente:

Nome da mãe:

Data de nascimento:

Prontuário:

LATERALIDADE:

Olho Direito Olho Esquerdo Ambos os olhos

Médico responsável:

N•CRM:

E-mail para recebimento do termo:

E-mail da secretaria:

PACIENTE

Paciente - RG:

Paciente - CPF:

Ass. do(a) paciente:

RESPONSÁVEL LEGAL

Responsável legal - RG:

Responsável legal - CPF:

Ass. do(a) responsável legal:

DEMAIS ASSINATURAS

CRM - Médico:

CRM - Médico cirurgião:

CRM - anestesista:

Assinatura do(a) médico / CRM:

Assinatura do(a) médico cirurgião:

Assinatura do(a) anestesista: