Protocolo Cirúrgico – Glaucoma – Form to PDF

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PROTOCOLO CIRÚRGICO – GLAUCOMA

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Nome:

Nome social:

Data de nascimento:

Idade:

Nome da mãe:

Data atual:

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

Diagnóstico (CID):

Procedimento (s):

Outros procedimentos:

Local a agendar:

LATERALIDADE:

OD OE AO

CIRURGIA:

Anestesia:

Bloqueio/Sed. Sedação Tópica Local Geral Inalatória

Médico Auxiliar:

Nome - Médico Auxiliar:

Comorbidades:

Desconhece Hipertensão Diabetes Cardiopatia Asma Outras:

Outras:

Alergias:

Não Alergia a LÁTEX Sim, descrever:

Descrever alergia:

Tempo de sala cirúrgica (horas):

Alta após desjejum ou Internação:

Internação - Dias e horas:

MATERIAIS, MEDICAÇÕES E EQUIPAMENTOS

Coleta de Materiais:

Coleta de cultura Anatomo Convencional Anatomo Especial Qtd. Peças previstas

Qtd. Peças previstas:

Patch:

Esclera Córnea Membrana amniótica

Equipamentos, materiais e cirurgias combinadas:

Cola Gancho de íris

Mitomicina C:

0,02 mg/ml 0,04 mg/ml Viscoelástico:

Viscoelástico:

GLAUCOMA:

Tubo:

Ahmed Baerveldt Infantil Outro:

Outro:

Laser Opto (ciclofotocoagulação)

MIGS:

Kahook Istent GATT Outro:

Outro:

Ciclofototerapia:

Sonda

FACO

Femto:

LDV Lensx Centurion Verion Legion N/A Outras tecnologias:

Outras tecnologias:

LIO (marca/modelo):

Opção 1:

Opção 2:

Opção 3:

TX – PREENCHER PROTOCOLO ESPECIFÍCO (EQUIPE CÓRNEA):

Outros Mat/med:

INDICAÇÃO DE MEDICAMENTOS NO DIA CIRÚRGICO:

Moxifloxacino 5,45mg/ml - 1gt 4x 15/15min Iodopovidona à 5%, 3min antes do procedimento Tropicamida 10mg/ml + Fenilefrina 2,5% - 1gt 3x 5/5min Tropicamida 10mg/ml - 1gt 3x 5/5min Pilocarpina 2% - 1gt 3x 5/5min N/A Jejum > de 10h - adesão ao protocolo de jejum, quando glicemia entre 70-200mgdl caso esteja fora desse padrão, notificar o médico responsável.

Proximetacaína 5mg/ml (gotas)

OBSERVAÇÃO:

Médico responsável:

N•CRM:

E-mail para recebimento do protocolo:

E-mail da secretaria:

Ass. / Carimbo médico:

Hoje, como uma instituição filantrópica sem fins lucrativos, nos tornamos um dos motivos de maior orgulho para Sorocaba e região e somos reconhecidos como um dos maiores Bancos de Olhos do mundo. Nossa importância extrapola o significado do próprio nome, já que, atualmente, o grupo ao qual pertencemos reúne um conglomerado de instituições. E todo o nosso trabalho pode ser resumido de uma forma muito simples: ajudamos as pessoas a verem o mundo com outros olhos!

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