Protocolo Cirúrgico – ANEL / CROSSLINKING

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PROTOCOLO CIRÚRGICO – ANEL/CROSSLINKING

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Nome:

Nome social:

Data de nascimento:

Idade:

Nome da mãe:

Data atual:

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

Diagnóstico (CID):

Procedimento (s):

Outros (s) procedimento (s):

Reabordagem - Indicar com laser

Local a agendar:

LATERALIDADE:

OD OE AO

CIRURGIA:

Data:

Anestesia:

Bloqueio/Sed. Sedação Tópica Local Geral Inalatória

Médico Auxiliar:

Nome - Médico Auxiliar:

Comorbidades:

Desconhece Hipertensão Diabetes Cardiopatia Asma Outras:

Outras:

Alergias:

Não Alergia a LÁTEX Sim, descrever:

Descrever alergia:

Tempo de sala cirúrgica (horas):

MATERIAIS, MEDICAÇÕES E EQUIPAMENTOS

Coleta de Materiais:

Coleta de cultura

Medicamentos e materiais:

Riboflavina:

200mosm/l 400mosm/l Paquímetro

Equipamento:

Femto:

LDV Lensx

Manual

CROSSLINKING:

10’ 30’ N/A Dresden Sub 400 Hiposmolar FAST

ANEL

5mm 6mm

Eixo:

Profundidade:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SEG 1

Simétrico:

Diâmetro:

Arco:

Espessura:

Assimétrico:

HORÁRIO (W) ANTIHORÁRIO (C)

Diâmetro:

Arco:

Espessura:

SEG 2

N/A

Simétrico:

Diâmetro:

Arco:

Espessura:

Assimétrico:

HORÁRIO (W) ANTIHORÁRIO (C)

Diâmetro:

Arco:

Espessura:

INDICAÇÃO DE MEDICAMENTOS NO DIA CIRÚRGICO:

Pilocarpina 2% - 1gt 3x 5/5min Iodopovidona à 5%, 3min antes do procedimento Moxifloxacino 5,45mg/ml-1gt 4x 15/15mim

Proximetacaína 5mg/ml (gotas):

Outros:

Jejum > de 10h - adesão ao protocolo de jejum. Ideal glicemia entre 70-200mgdl. Caso esteja fora desse padrão, notificar o médico responsável

OBSERVAÇÃO:

Médico responsável:

N•CRM:

E-mail para recebimento do protocolo:

E-mail da secretaria:

Ass. / Carimbo médico:

Hoje, como uma instituição filantrópica sem fins lucrativos, nos tornamos um dos motivos de maior orgulho para Sorocaba e região e somos reconhecidos como um dos maiores Bancos de Olhos do mundo. Nossa importância extrapola o significado do próprio nome, já que, atualmente, o grupo ao qual pertencemos reúne um conglomerado de instituições. E todo o nosso trabalho pode ser resumido de uma forma muito simples: ajudamos as pessoas a verem o mundo com outros olhos!