Protocolo Cirúrgico – Excimer

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PROTOCOLO CIRÚRGICO – EXCIMER

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Nome:

Nome social:

Data de nascimento:

Idade:

Nome da mãe:

Data atual:

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

Diagnóstico (CID):

Tratamento:

Aberration Free Corneal WF PTK-CAM Presby-MAX Palm-CAM Import SCC

Procedimentos:

TRANSPRK PRK FEMTO LASIK LASIK Microcerátomo PTK TRANSPTK OUTRO:

OUTRO:

EXAME DE TOMOGRAFIA DE CORNEA (SIRIUS) ANTES DO PROCEDIMENTO:

LATERALIDADE:

OD OE AO

Médico Auxiliar:

Nome - Médico Auxiliar:

Alergias:

Não Alergia a LÁTEX Sim, descrever:

Descrever alergia:

Tempo de sala cirúrgica (horas):

Campos opcionais para agendamento. No DIA CIRÚRGICO PREENCHER

REFRAÇÃO A SER TRATADA:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

OLHO DIRETO

Esférico (D):

Cilindro (D):

Eixo (°):

K1:

K2:

ZONA ÓPTICA:

PAQUIMETRIA

Central (µm):

Periférica (µm):

PUPIL OFF SET

Diâmetro (mm):

Raio (mm):

Ângulo (º):

OLHO ESQUERDO

Esférico (D):

Cilindro (D):

Eixo (°):

K1:

K2:

ZONA ÓPTICA:

PAQUIMETRIA

Central (µm):

Periférica (µm):

PUPIL OFF SET

Diâmetro (mm):

Raio (mm):

Ângulo (º):

PTK-CAM - PREENCHER PARA PTK:

ABLAÇÃO

Profundidade (µm):

Offset: Raio:

Ângulo (º):

Check for ellipse

Diâmetro zona óptica (µm ):

MATERIAIS, MEDICAÇÕES E EQUIPAMENTOS

Equipamentos:

FEMTO:

LDV Outro:

Outro:

ESPESSURA:

120 110 Outro:

Outro:

ANEL LDV:

9.5 Outro:

Outro:

MICROCERÁTOMO

ESPESSURA:

160 180 Outro:

Outro:

ANEL:

8.5 9.5

INDICAÇÃO DE MEDICAMENTOS NO DIA CIRÚRGICO:

Pré e Pós Moxifloxacino 5,45mg/ml (gotas):

Pré e Intra Tetracaína 1% + Fenilefrina 0,1% (gotas):

Intra:

Lubrificante colírio Mitomicina 0,02%

Intra e Pós Proximetacaína 5mg/ml (gotas):

Pós Trometamol (gotas):

OBSERVAÇÃO:

Médico responsável:

N•CRM:

E-mail para recebimento do protocolo:

E-mail da secretaria:

Ass. / Carimbo médico:

Hoje, como uma instituição filantrópica sem fins lucrativos, nos tornamos um dos motivos de maior orgulho para Sorocaba e região e somos reconhecidos como um dos maiores Bancos de Olhos do mundo. Nossa importância extrapola o significado do próprio nome, já que, atualmente, o grupo ao qual pertencemos reúne um conglomerado de instituições. E todo o nosso trabalho pode ser resumido de uma forma muito simples: ajudamos as pessoas a verem o mundo com outros olhos!