Protocolo Cirúrgico – Retina

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PROTOCOLO CIRÚRGICO – RETINA

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Nome:

Nome social:

Data de nascimento:

Idade:

Nome da mãe:

Data atual:

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

Diagnóstico (CID):

Procedimento (s):

Exame sob Narcose Retinopexia pneumática Retinopexia com introflexão Vitrectomia via Pars Plana VVPP com ceratoprótese Facoemulsificação + LIO Troca fluido - gasosa Remoção de MER/MLI Retirada de CEIO Drenagem de coróide Infusão de perfluorcarbono Implante secundário de LIO Endofotocoagulação Endodiatermia Crioterapia Implante de gás Implante vítreo de óleo de silicone

Remoção de óleo de silicone, visualização direta:

Outra:

TX:

SA:

PROTOCOLO GERENCIADO DE RETINA_ DRR. É re-op:

Sim Não N/A

Local a agendar:

LATERALIDADE:

OD OE AO

CIRURGIA:

Data:

Anestesia:

Bloqueio/Sed. Sedação Tópica Local Geral Inalatória

Médico Auxiliar:

Nome - Médico Auxiliar:

Comorbidades:

Desconhece Hipertensão Diabetes Cardiopatia Asma Outras:

Outras:

Alergias:

Não Alergia a LÁTEX Sim, descrever:

Descrever alergia:

Tempo de sala cirúrgica (horas):

Alta após desjejum ou Internação:

Internação - Dias e horas:

MATERIAIS, MEDICAÇÕES E EQUIPAMENTOS

Coleta de Materiais:

Coleta de cultura Anatomo Convencional Anatomo Especial Qtd. Peças previstas

Qtd. Peças previstas:

Medicamentos:

Lucentis Avastin Eylea_ 2mg Eylea_ 8mg Ozurdex Vabysmo Triancinolona Azul Brilhante Azul trypan Outro:

Outro:

Equipamentos, materiais de Transplantes e cirurgias combinadas:

Constellation + Kit 23G Constellation + Kit 25G Constellation + Kit 27G EVA + Kit 23G EVA + Kit 25G EVA + Kit 27G

Kits:

Combinado + Caneta Faco Injeção de Óleo Ponteira de facofragmentação

Sondas:

Endolaser Endodiatermia Chandelier Soft-tip Dual Bore

FACO:

Centurion Laureate Legion N/A

Opções:

BIOM Flexmax Miniquad Ngenuity Endolaser Lente 20 estéril OBI Tonômetro de Perkins Ultrassom Crio

Gancho de Íris Cautério bipolar Sleeve (manga de silicone) Cânula Subretiniana 38G Gás

Pneu #:

FAIXA#:

Óleo de Silicone:

1000 cps 5000 cps Perfluorocarbono

FIOS ESPECIAIS:

Goretex Prolene 10-0 – Agulha: Curva curta/reta (Cód1717) Prolene 10-0 – Agulha: Retas longas_ 2 unid (Cód. 1721) Prolene 10-0 – Agulha: Curvas longas_ 2 unid (Cód. 1715)

Pinças vítreas:

Endgrip, 23G Endgrip, 25G Endgrip, 27G Ilm 27g ILM, 23G ILM, 25G CEIO

Tesoura vítreas:

Curva, 23G Curva, 25G RETA, 23G RETA, 25G Campo com bag Ceratoprótese temporária Anel de fixação de miniquad

LIO (marca/modelo):

AKREOS

Dioptria:

Outros MAT/MET:

TX – PREENCHER PROTOCOLO ESPECIFÍCO (EQUIPE CÓRNEA)

INDICAÇÃO DE MEDICAMENTOS NO DIA CIRÚRGICO:

Tropicamida 10mg/ml + Fenilefrina 2,5% - 1gt 3x 5/5min Tropicamida 10mg/ml - 1gt 3x 5/5min Pilocarpina 2% - 1gt 3x 5/5min Iodopovidona à 5%, 3min antes do procedimento Moxifloxacino 5,45mg/ml - 1gt 4x 15/15min Vancomicina Ceftazidima Anfotericina B Jejum > de 10h - adesão ao protocolo de jejum, quando glicemia entre 70-200mgdl caso esteja fora desse padrão, notificar o médico responsável.

Proximetacaína 5mg/ml (gotas):

Outros:

OBSERVAÇÃO:

Médico responsável:

N•CRM:

E-mail para recebimento do protocolo:

E-mail da secretaria:

Ass. / Carimbo médico:

Hoje, como uma instituição filantrópica sem fins lucrativos, nos tornamos um dos motivos de maior orgulho para Sorocaba e região e somos reconhecidos como um dos maiores Bancos de Olhos do mundo. Nossa importância extrapola o significado do próprio nome, já que, atualmente, o grupo ao qual pertencemos reúne um conglomerado de instituições. E todo o nosso trabalho pode ser resumido de uma forma muito simples: ajudamos as pessoas a verem o mundo com outros olhos!